“我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理是以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。”

作为医疗体制改革的重要环节，医院管理制度改革一直备受关注。针对医院改革的老矛盾、新问题，《瞭望》新闻周刊专访了哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋。

这位在1983年创建中国第一个卫生经济学教研室的学者，曾担任中国卫生经济学会理事、卫生部政策与管理研究专家委员会委员、中国卫生总费用课题组负责人，是卫生圈内“敢讲话”、“讲得好”的人物。

“还没到讨论医改成败的时候”

《瞭望》：近两年，医改讨论十分热烈。请你简单总结学界达成了哪些有价值的共识，以及当前分歧集中在哪里。

杜乐勋：重要的共识包括，医疗改革的基本原则是政府主导和市场机制相结合；卫生部门出现的问题是公立医院的公益性淡化；政府卫生投入不足，资源利用效率低；公共卫生服务和基本医疗是政府不可推卸的责任；我们应该借鉴国际经验走中国特色的医疗改革道路等。

分歧包括，医疗改革永不言败还是可以言败；医疗改革失误的原因是不是市场化；医疗改革的着力点应当如何选择等。

《瞭望》：在全社会热烈讨论医改的过程中，你认为各个利益主体的意见是否都有比较充分的表达？这对医改新方案的出台会产生怎样影响？

杜乐勋：我认为各个利益主体正在积极地表达他们的意见，这显然会对医疗改革决定产生积极影响。

《瞭望》：医改在过去很长的时间内由卫生部门主导，现在则强调多部门参与、协调。你如何看待这种变化？

杜乐勋：首先，虽然《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》在1997年初就已经出台，但由于涉及到的8个部委意见不统一，因此，直到2000年国务院体改办等八部委才制定出《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，要求同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。由于各个部委之间很难协调，加之地方上没有人主动报名当试点单位，应该说，直到现在，三项改革也仍然处于试点阶段，没有推开。我认为，三项改革才是真正意义上的医疗卫生体制改革，所以还没有到讨论医改成败的时候。

其次，说到卫生部门主导的一些改革，比如对医疗服务机构的改革，包括上世纪80年代初的医院经济管理改革（即定额管理、结余留用、考核发奖）、80年代中期的医疗收费价格的改革（即实行老项目老价格、新项目新价格的两种收费价格）、80年代后期的“积极推行各种形式的医院承包责任制”、以及90年代公共卫生机构实行补偿性收费价格制度等，其正确性值得怀疑，有所失误。因为现在的很多问题都是从那个时候开始的，比如医院的经济指标分解到个人，医疗服务机构公益性淡化等。当然，这些改革在当时就有不同意见，只是这些意见没有占到上风。

最后，我觉得，强调多部门参与和协调是完全必要的。一方面，改革改到体制和机制，就已经超越了卫生部门的权力范围；另一方面，卫生改革肯定要改到卫生部门自己的头上，那么，要他发挥主导作用就会很困难，推一推他才动一动，瞻前顾后、顾虑重重，说的多，做的少，批评挑剔多、鼓励帮助少，甚至改革措施都难以走出卫生部的大楼。

当然，如果仅仅依靠各个部委之间协调，恐怕医改新方案也很难出台。我看需要由国务院常务办公会议来讨论、需要中央领导同志拍板。

不能既办医院又管医院

《瞭望》：公立医院管理制度改革的地位、位置如何？

杜乐勋：公立医院管理制度的建设十分重要。它最主要的问题是由政府什么部门主导。卫生部如果承担医院的全行业监管，它就难以同时承担主办公立医院的责任。这就是一直在说的管办分离问题。如果卫生部既办公立医院，又管公立医院，那很可能就成了公立医院的保护伞。所以，卫生部承担医院的全行业监管是大势所趋，人心所向。目前，上海市和无锡市都有试点，成立医院管理中心，上海市的医院管理中心归上海市国资委管理，无锡市则直接由市政府领导。

《瞭望》：你是否同意我国公立医院的改革是参照国企改革进行的？我们该如何设置对公立医院的管理目标？

杜乐勋：我国公立医院的改革需要借鉴参考国企改革的方法进行，但不能照抄照搬，需要在贯彻公益性原则的基础上，贯彻有限责任原则和扁平化管理原则。因此，同样需要明晰产权，把公有和私有的原始产权明晰为国家出资人产权和医院法人产权，建立现代治理结构。